IDI Cabang Klaten

Registrasi Akun Baru

Sudah punya akun? Login

Mohon isi data dengan benar

I

DATA PRIBADI
II

DATA TEMPAT PRAKTIK
III

DATA PENDIDIKAN
IV

DATA PEKERJAAN
V

DATA KEANGGOTAAN

Gelar Depan

Nama Lengkap

Gelar Belakang

Jenis Kelamin

Agama

Warga Negara

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Kartu Identas

Nomor Kartu Identas

Alamat Korespondensi

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Kelurahan

Handphone I

Handphone II

Telp Rumah

Tempat Praktik 1

Nama Tempat Praktik

Nomor SIP

Alamat

Telepon

Tempat Praktik 2

Nama Tempat Praktik

Nomor SIP

Alamat

Telepon

Tempat Praktik 3

Nama Tempat Praktik

Nomor SIP

Alamat

Telepon

Jenjang Pendidikan Terakhir

Asal Universitas Lulusan Dokter Umum

Tanggal Ijazah Dokter Umum

Nomor Ijazah Dokter Umum

Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis

Bidang Spesialis

Tanggal Ijazah Dokter Spesialis

Nomor Ijazah Dokter Spesialis

No STR

Masa Berlaku STR

Status

Nama Institusi

Alamat Institusi

Provinsi

Kota/Kabupaten

Telepon Kantor

IDI Wilayah

IDI Cabang

NPA IDI

Pas Foto (3x4)

Fotokopi KTP

Fotokopi Ijazah Dokter Umum

Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis (Untuk Dokter Spesialis)

Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan)

Fotokopi STR

Fotokopi KTA Lama

Pendaftaran Akun Sistem Informasi IDI Klaten

Member

Koperasi IDI

Kata Sandi

Konfirmasi Kata Sandi

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua data yang saya isikan adalah benar